Может ли онкопациент получить лекарства если отказался от инвалидности
Одной из нарративных основ обеспечения населения лекарственными препаратами при лечении онкологических патологий является часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации (Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 г., далее – «Конституция РФ»), которая говорит, что «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.».
Это обеспечивает конституционную основу оказания всей медицинской помощи и в том числе лекарственного обеспечения. Кроме того, на основании статьи 39 Конституции РФ, «Каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом» - что предусматривает и меры социальной поддержки для лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.
Разумеется, что один из важнейших законов – конституционных основ всей правовой системы Российской Федерации не может вместить в себя все правовые нормы об обеспечении как медицинскими услугами, так и лекарственным обеспечением в связи с чем, в специализированном законодательстве по сферам обеспечения конституционных основ, а также принятых на основании их нормативно-правовых актов, подзаконных актах, положениях, определяется конкретный объем выполнения этой обязанности и финансового обеспечения.
Наиглавнейшим из них на сегодняшний день является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который определяет в целом государственную политику в сфере оказания медицинской помощи и как сопутствующее и необходимое для успешного оказания помощи - лекарственного обеспечения.
Согласно статье 14 ФЗ № 323, в полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья (это наше Министерство здравоохранения Российской Федерации) входят обязанности по «организации безвозмездного обеспечения лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи, проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований…».
Такие же полномочия предписываются и органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья – это, комитеты (как в Санкт-Петербурге, комитет по Здравохранению Санкт-Петербурга), департаменты (как в Москве Департамент здравоохранения города Москвы), министерства (как Министерство здравоохранения Республики Адыгея в РА), управления (как Управление здравоохранения Липецкой области) или же Государственный комитет (как ГК по здравоохранению и фармации Псковской области). Вне зависимости от их наименования, их полномочия четко определены действующим законодательством и едины во всей иерархии двухступенчатого подчинения. В соответствии с подпунктом «Ж» части 1 статьи 72 Конституции РФ, «координация вопросов здравоохранения, в том числе обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи, сохранение и укрепление общественного здоровья, создание условий для ведения здорового образа жизни, формирования культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью; социальная защита, включая социальное обеспечение» - находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Из этого следует, что обязательства перед гражданами Российской Федерации несут как власть федеральная, так и власть субъекта Российской Федерации.
В соответствии с частью 2 статьи 80 ФЗ № 323, «при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека».
Согласно статье 6 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», «К полномочиям исполнительных органов субъекта Российской Федерации при обращении лекарственных средств относятся (в том числе) разработка и реализация региональных программ обеспечения населения лекарственными препаратами…».
Все же ФЗ № 323 больше содержит как раз-таки положений об обеспечении наших граждан, в том числе подверженных борьбе с онкологическими заболеваниями, лекарственными препаратами.
Как уже указывалось, при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения. Такой перечень на сегодняшний день утвержден распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год, перечня лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечня лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи», в которое последнее изменение вносилось в январе 2025 г. (15.01.2025 г. № 10-р). Именно по этому, при оказании медицинской помощи при ее оказании в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) лекарственное обеспечение пациентов осуществляется на основании вышеприведенного перечня и на основании того, что согласно части 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», «приобретение лекарственных средств» включено в структуру тарифа оказания медицинской помощи, что говорит о том, что обеспечение идет комплексно и пациент обеспечивается лекарственными препаратами вне разрывной связи с оказанием медицинской помощи ему. Но, это что касается обеспечением как раз таки в медицинских организациях, тогда как при амбулаторном лечении все группы граждан как раз таки не обеспечиваются лекарственными препаратами и не могут претендовать на их получение. Однако, отдельные социальные группы граждан (например, инвалиды в зависимости от их группы инвалидности), граждане, страдающие отдельными заболеваниями – категорий заболеваний (допустим, онкологическое заболевание легкого) могут быть обеспечены лекарственными препаратами при ведении лечения в амбулаторных условиях – то есть, на дому.
В стабильности и незыблемости конституционных основ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и лекарственного обеспечения подтверждается в том числе действием подзаконных актов, которые приняты еще на заре рассвета государства «Российская Федерация», а именно Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», и действуют до сих пор. Именно ПП РФ № 890 в своих приложениях указывает на обеспечение лекарственными препаратами бесплатно как лиц с «Онкологическими заболеваниями» (все лекарственные средства, перевязочные средства инкурабельным онкологическим больным) или же в объёме чуть больше должны быть обеспечены и «Инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети - инвалиды в возрасте до 18 лет» (Все лекарственные средства, средства медицинской реабилитации, калоприемники, мочеприемники и перевязочные материалы (по медицинским показаниям). К тому же, согласно приложению № 2 к ПП РФ № 890, указывается, что права на отпуск лекарственных средств «по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен» также имеют «Работающие инвалиды II группы, инвалиды III группы, признанные в установленном порядке безработными*. * Инвалиды III группы, признанные в установленном порядке безработными, кроме лекарственных средств имеют право на приобретение с 50-процентной скидкой изделий медицинского назначения (мочеприемников, калоприемников), перевязочных средств по медицинским показаниям».
Право на получение лекарственного обеспечения имеют все граждане РФ не зависимо от наличия или отсутствия инвалидности
То есть, вышеуказанный документ (ПП РФ № 890) имеет комплексный порядок для обеспечения лекарственными препаратами конкретных категорий граждан, несмотря на то, был такой гражданин признан инвалидом или нет – достаточно иметь категорию (например, для онкологических пациентов это официально установленный в медицинском документе диагноз на основании части 5 ФЗ №323, установленный лечащим врачом. Диагноз же при этом «как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием» -то есть, указывает на разновидность заболевания и характеризует иерархической системе заболеваний в соответствии с Международной статистической классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр).
Отдельной категорией онкобольного пациент, который имеет группу инвалидности – такой пациент имеет право на оказание им социальной помощи в соответствии со статьей 6_1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (пункты 8 и 9 статьи 6_1 ФЗ № 178 – 8) инвалиды; 9) дети-инвалиды;». Так, в состав «Набора социальных услуг, объем которого определяется статьей 6_2 ФЗ № 178 и предусматривает в том числе «обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, сформированным в соответствии с ФЗ № 62, по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов».
На основании части 4 статьи 6_3 ФЗ № 178, «Гражданин может до 1 октября текущего года подать заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги) на период с 1 января года, следующего за годом подачи указанного заявления, и по 31 декабря года, в котором гражданин обратится с заявлением о возобновлении предоставления ему набора социальных услуг (социальной услуги).» - то есть, лицо имеет право отказаться как от всего набора социальных услуг, так и от конкретной услуги в рамках набора в пользу денежных средств.
Даже при отказе от «обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения» в пользу денежных средств, у гражданина сохраняется право на получение мер поддержки как у пациента с установленным заболеванием онкологической группы в рамках приложения № 1 к ПП РФ № 890. Оно незыблемо.
Стоит сказать, что на сегодняшний день базовая программа обязательного медицинского страхования и критерии к её определению содержатся в постановлении Правительства РФ от 27.12.2024 № 1940 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов» и определяют, что «При оказании в рамках реализации Программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями, включенными в утвержденные Правительством Российской Федерации соответственно перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи, в соответствии с перечнем, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.». В то же время «перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен, сформированный в объеме не менее объема установленного перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации на соответствующий год, за исключением лекарственных препаратов, используемых исключительно в стационарных условиях (субъект Российской Федерации, в котором гражданин зарегистрирован по месту жительства, вправе предусмотреть возмещение субъекту Российской Федерации, в котором гражданин фактически пребывает, затрат, связанных с его обеспечением наркотическими и психотропными лекарственными препаратами, в рамках межбюджетных отношений в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации)» - это формируется минздравом, департаментом здравоохранения или иным уполномоченным органом в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, но не менее чем в объеме предусматриваемом федеральным перечнем. Это очень важное уточнение, поскольку еще несколько лет назад, не в таком далёком 2017-2018 г.г. эта норма трактовалась совсем по другому и фактически в двух разных субъектах Российской Федерации имелись различные по содержанию перечни лекарственных средств или в целом по категориям, заложенным в приложение № 1 к ПП РФ № 890, или же отдельно по каждой категории (онкобольные, инвалиды, ветераны, блокадники и иные). Однако, буквально несколько лет назад кардинально изменился взгляд на такое различие в праве гражданина одного субъекта РФ, перед правом гражданина другого субъекта РФ, доказанное неравновесие в праве было выражено и судебной практикой, которая обеспечила необходимый уровень защиты прав различных категорий граждан и равенства их перед законом.
Таким образом, можно сказать, онкологический пациент, признан ли он инвалидом или нет, имеет право получать набор социальных услуг или утратил право на его получение в следствии отказа, вправе получить рецепт на лекарственный препарат, необходимы ему согласно заболеванию для лечения при оказании амбулаторной медицинской помощи, а в рамках базовой программы в сфере обязательного медицинского страхования – при оказании медицинской помощи в условия стационара или дневного стационара (чаще именуются как отделения одного дня).
Мачнев Дмитрий Евгеньевич, Эксперт в сфере медицины и здравоохранения, аккредитации в национальной системе аккредитации и лабораторного обеспечения (в т.ч. метрологического), юрисконсульт Восточного и Северного филиалов Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербурге и Ленинградской области».